Sensibilidade ao glúten na ausência de doença celíaca
Imran Aziz, Marios Hadjivassiliou, David S Sanders
Pacientes que apresentam sintomas relacionados ao glúten na ausência de marcadores da doença são um dilema diagnóstico para gastrenterologistas, clínicos gerais e nutricionistas.
A doença celíaca é um distúrbio inflamatório crônico do intestino delgado que afeta 1% da população.1 A condição pode ser definida como um estado de resposta imunológica intensificada ao glúten ingerido (de trigo, cevada e centeio) em indivíduos geneticamente suscetíveis.2 O padrão-ouro do diagnóstico da doença celíaca é a demonstração de atrofia de vilosidades em biópsias duodenais, com sorologia celíaca (anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase tecidual) tendo um papel de apoio.2,3 O pilar do tratamento da doença celíaca é a adesão vitalícia a uma rigorosa dieta livre de glúten, que leva a melhorias no desfecho clínico, no bem-estar psicológico e na qualidade de vida para a maioria dos pacientes.2
No entanto, o número de pacientes que consome uma dieta livre de glúten parece, em grande parte, fora de proporção em relação ao número projetado de pacientes com doença celíaca. Comerciantes estimam que 15-25% dos consumidores norte-americanos querem alimentos livres de glúten,4,5 embora dados recentemente publicados dos Estados Unidos e da Nova Zelândia sugiram que isso possa ser uma superestimativa.6,7 Não obstante, esse agora é um “grande negócio”, e a Reuters projeta um aumento nos lucros do mercado de alimentos livres de glúten nos Estados Unidos de US$1,31 bilhão (£0,8 bilhão) em 2011 para US$1,68 bilhão até 2015.8 Paralelamente, um crescente problema encontrado na prática clínica é o diagnóstico e o manejo de pacientes que reclamam de sintomas relacionados ao glúten na ausência de marcadores diagnósticos de doença celíaca, como sorologia celíaca negativa e biópsias duodenais normais. Esses pacientes representam um dilema diagnóstico para gastrenterologistas, clínicos gerais e nutricionistas e, no passado, foram descritos como pertencentes a uma “terra de ninguém” devido à incerteza do diagnóstico.9
Quais são as evidências da incerteza?
Uma pesquisa no PubMed (“coeliac disease”) produziu mais de 18.000 citações, com apenas 170 citações do PubMed a trabalhos sobre sensibilidade ao glúten na ausência de doença celíaca. Limitamos nossa busca a revisões sistemáticas, séries de casos, estudos de caso-controle e ensaios clínicos controlados randomizados realizados em adultos.
Sintomas relacionados ao glúten em pacientes sem doença celíaca
Existem dados observacionais de pacientes que relatam sintomas relacionados ao glúten, mas sem evidências de doença celíaca. Por exemplo, em uma série prospectiva de 94 adultos que relataram sintomas abdominais após a ingestão de cereal, 63% dos participantes do estudo não apresentavam doença celíaca ou alergia a cereais nos exames histológicos ou imunológicos.10 Apesar disso, esses indivíduos beneficiaram-se sintomaticamente de uma dieta livre de glúten, embora a dieta não tenha sido testada em um grupo separado de 30 controles. Historicamente, também tem sido observado que parece haver um aumento na prevalência de anticorpos antigliadina naqueles que reclamam de sintomas relacionados ao glúten (40%)10 e em pacientes com síndrome do intestino irritável (17%)11 em comparação a controles saudáveis (12%),1 apesar da exclusão de doença celíaca através de biópsias duodenais normais e testes negativos para anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase tecidual.
Um grande estudo cruzado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou recentemente a existência de sensibilidade ao trigo em pacientes sem doença celíaca: 920 pacientes com sintomas de síndrome do intestino irritável foram submetidos a uma dieta de eliminação padrão de quatro semanas (trigo, leite de vaca, ovos, tomate, chocolate e qualquer outra hipersensibilidade alimentar conhecida) e então a um desafio cruzado com um período de washout de uma semana.12 Um terço dos pacientes (n=276) apresentou sensibilidade clínica e estatisticamente significativa ao trigo e não ao placebo, com piora da dor abdominal, distensão abdominal e consistência das fezes. As evidências, portanto, sugerem que, mesmo na ausência de doença celíaca, produtos à base de glúten podem induzir sintomas abdominais que se apresentam como síndrome do intestino irritável.
O reconhecimento de que as reações ao glúten não se limitam à doença celíaca levou ao desenvolvimento de um documento de consenso em 2012 entre um grupo de 15 especialistas internacionais. Sugeriu-se uma nova nomenclatura e classificação, com três condições induzidas pelo glúten – doença celíaca, alergia ao trigo e sensibilidade ao glúten não celíaca.13 A definição de doença celíaca é mencionada acima. A alergia ao trigo é definida como uma reação imunológica adversa às proteínas do trigo mediada por IgE – pode apresentar-se com sintomas respiratórios (“asma do padeiro” ou rinite, mais comum em adultos), alergia alimentar (sintomas gastrintestinais, urticária, angioedema ou dermatite atópica; principalmente em crianças) e urticária de contato. Os testes para alergia ao trigo incluem dosagem sérica de IgE ou testes cutâneos para o trigo. A sensibilidade ao glúten não celíaca é uma forma de intolerância ao glúten quando a doença celíaca e a alergia ao trigo foram excluídas.13
A prevalência de sensibilidade ao glúten não celíaca foi relatada em 6% com base na experiência da clínica Maryland (onde, entre 2004 e 2010, 5.896 pacientes consultaram, sendo que 347 atenderam aos critérios para sensibilidade ao glúten não celíaca).13 Contudo, a verdadeira prevalência na população geral é desconhecida. Além disso, não existem biomarcadores específicos para identificar a sensibilidade ao glúten não celíaca, e o desfecho a longo prazo para esses pacientes não é conhecido.
Continue a leitura deste interessante artigo.
No entanto, o número de pacientes que consome uma dieta livre de glúten parece, em grande parte, fora de proporção em relação ao número projetado de pacientes com doença celíaca. Comerciantes estimam que 15-25% dos consumidores norte-americanos querem alimentos livres de glúten,4,5 embora dados recentemente publicados dos Estados Unidos e da Nova Zelândia sugiram que isso possa ser uma superestimativa.6,7 Não obstante, esse agora é um “grande negócio”, e a Reuters projeta um aumento nos lucros do mercado de alimentos livres de glúten nos Estados Unidos de US$1,31 bilhão (£0,8 bilhão) em 2011 para US$1,68 bilhão até 2015.8 Paralelamente, um crescente problema encontrado na prática clínica é o diagnóstico e o manejo de pacientes que reclamam de sintomas relacionados ao glúten na ausência de marcadores diagnósticos de doença celíaca, como sorologia celíaca negativa e biópsias duodenais normais. Esses pacientes representam um dilema diagnóstico para gastrenterologistas, clínicos gerais e nutricionistas e, no passado, foram descritos como pertencentes a uma “terra de ninguém” devido à incerteza do diagnóstico.9
Quais são as evidências da incerteza?
Uma pesquisa no PubMed (“coeliac disease”) produziu mais de 18.000 citações, com apenas 170 citações do PubMed a trabalhos sobre sensibilidade ao glúten na ausência de doença celíaca. Limitamos nossa busca a revisões sistemáticas, séries de casos, estudos de caso-controle e ensaios clínicos controlados randomizados realizados em adultos.
Sintomas relacionados ao glúten em pacientes sem doença celíaca
Existem dados observacionais de pacientes que relatam sintomas relacionados ao glúten, mas sem evidências de doença celíaca. Por exemplo, em uma série prospectiva de 94 adultos que relataram sintomas abdominais após a ingestão de cereal, 63% dos participantes do estudo não apresentavam doença celíaca ou alergia a cereais nos exames histológicos ou imunológicos.10 Apesar disso, esses indivíduos beneficiaram-se sintomaticamente de uma dieta livre de glúten, embora a dieta não tenha sido testada em um grupo separado de 30 controles. Historicamente, também tem sido observado que parece haver um aumento na prevalência de anticorpos antigliadina naqueles que reclamam de sintomas relacionados ao glúten (40%)10 e em pacientes com síndrome do intestino irritável (17%)11 em comparação a controles saudáveis (12%),1 apesar da exclusão de doença celíaca através de biópsias duodenais normais e testes negativos para anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase tecidual.
Um grande estudo cruzado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou recentemente a existência de sensibilidade ao trigo em pacientes sem doença celíaca: 920 pacientes com sintomas de síndrome do intestino irritável foram submetidos a uma dieta de eliminação padrão de quatro semanas (trigo, leite de vaca, ovos, tomate, chocolate e qualquer outra hipersensibilidade alimentar conhecida) e então a um desafio cruzado com um período de washout de uma semana.12 Um terço dos pacientes (n=276) apresentou sensibilidade clínica e estatisticamente significativa ao trigo e não ao placebo, com piora da dor abdominal, distensão abdominal e consistência das fezes. As evidências, portanto, sugerem que, mesmo na ausência de doença celíaca, produtos à base de glúten podem induzir sintomas abdominais que se apresentam como síndrome do intestino irritável.
O reconhecimento de que as reações ao glúten não se limitam à doença celíaca levou ao desenvolvimento de um documento de consenso em 2012 entre um grupo de 15 especialistas internacionais. Sugeriu-se uma nova nomenclatura e classificação, com três condições induzidas pelo glúten – doença celíaca, alergia ao trigo e sensibilidade ao glúten não celíaca.13 A definição de doença celíaca é mencionada acima. A alergia ao trigo é definida como uma reação imunológica adversa às proteínas do trigo mediada por IgE – pode apresentar-se com sintomas respiratórios (“asma do padeiro” ou rinite, mais comum em adultos), alergia alimentar (sintomas gastrintestinais, urticária, angioedema ou dermatite atópica; principalmente em crianças) e urticária de contato. Os testes para alergia ao trigo incluem dosagem sérica de IgE ou testes cutâneos para o trigo. A sensibilidade ao glúten não celíaca é uma forma de intolerância ao glúten quando a doença celíaca e a alergia ao trigo foram excluídas.13
A prevalência de sensibilidade ao glúten não celíaca foi relatada em 6% com base na experiência da clínica Maryland (onde, entre 2004 e 2010, 5.896 pacientes consultaram, sendo que 347 atenderam aos critérios para sensibilidade ao glúten não celíaca).13 Contudo, a verdadeira prevalência na população geral é desconhecida. Além disso, não existem biomarcadores específicos para identificar a sensibilidade ao glúten não celíaca, e o desfecho a longo prazo para esses pacientes não é conhecido.
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